|
 Samsun Sinop Tabipler Odası iş yeri hekimliği atama başvuru formu yayınladı. 2008 yılında işyeri hekimi ataması isteyen hekimlerin formu doldurup Samsun Sinop Tabipler Odasına teslim etmeleri gerkmektedir.
Form Samsun Sinop Tabipler Odası resmi internet sitesinden alınmıştır. 1. Adı Soyadı :………………………………………....... 2. Doğum Tarihi :………………………………………… 3. Ev Adresi :………………………………………....... ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… 4. Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :…………………………………………... 5. Mezuniyet Tarihi :…………………………………………... 6. Tabip Odası Üyelik Tarihi ( herhangi bir tabip odası üyelik başlangıç tarihi esas alınacak) :…………………………………………... 7. Tabip Odası Üye No :…………………………………………... 8. A Tipi Sertifika Tarihi ve No :…………………………………………... 9. B Tipi Sertifika Tarihi ve No :…………………………………………... 10. C Tipi Sertifika Tarihi ve No :…………………………………………... 11. TTB TSE Kredi Puanı (İşçi Sağlığı ve işyeri Hekimliği ile ilgili kredi puanı – TTB Merkez Konseyi’nden öğrenilecek):………………………………. 12. İşyeri Hekimliği için Odaya Başvuru Tarihi :……………………………….. 13. Çalışma Alanı : Pratisyen ( ) Aile Hekimi ( ) Uzman ( ) 14. İşyeri Hekimliği Dışında Çalışma Yerleri: ( ) Kamu :…………………………………………………….. ( ) Özel :…………………………………………………….. ( ) Muayenehane :…………………………………………………….. ( ) Emekli :…………………………………………………….. 15. Halen İşyeri Hekimliği Yaptığı Yerler (Yapmıyorsa Boş Bırakılacak) Ticari Ünvanı ve Adresi İş Kolu İşçi Sayısı İş 1 :………………………… ……………… ………………… İş 2 :………………………… ……………… ………………… 16. Daha Önce İşyeri Hekimliği Yaptığı Yerler ve Ayrılma Nedenleri: …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. 17. 2008 Yılı İçerisinde İşyeri Hekimliği Yapmayı Düşünüyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( ) 18. Tamgün İşyeri Hekimliği Yapmayı Düşünüyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( ) Yukarıdaki bilgileri eksiksiz ve doğru olarak doldurdum. Verdiğim bilgilerde değişiklik olduğu takdirde 15 (on beş) gün içerisinde Samsun Tabip Odası’na yazılı olarak bildireceğimi taahhüt ediyorum. Yanlış veya eksik bilgi verdiğimin tespit edilmesi durumunda işyeri hekimliği çalışma onayımın iptal edilmesini kabul ediyorum. Telefon : Adı Soyadı Cep Telefonu : Tarih Mail Adresi : İmza kaynak : http://www.ssto.org.tr/
|
